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20~30min之后恳求被测试者记忆第1组词语2019/3/21神经心理学

时间:2019-03-21来源:未知 作者:admin点击:
,POCD)这一手术后较为常见的并发症也越来越被重视,但目前POCD的临床诊断方法多样且缺乏统一性。本文就目前常应用的神经心理学测试及其组合进行综述,为POCD的后续研究提供便利。 POCD是接受手术麻醉后发生的神经系统并发症,主要表现在定向、记忆、学习、

  ,POCD)这一手术后较为常见的并发症也越来越被重视,但目前POCD的临床诊断方法多样且缺乏统一性。本文就目前常应用的神经心理学测试及其组合进行综述,为POCD的后续研究提供便利。

  POCD是接受手术麻醉后发生的神经系统并发症,主要表现在定向、记忆、学习、语言、理解、思维等多种认知领域受损,持续时间不等。其发病率在老年心脏手术后住院期间可高达50%~70%,并且存在着远期损伤,6个月后发病率达20%~40%。

  目前POCD发病机制未明,及早诊断有助于早期治疗,改善患者生活质量和长期预后,但目前关于POCD的诊断标准没有具体细则,且方法多样,以神经心理学量表为主,并辅以影像、电生理、生化指标等检查手段。客观检查虽然可以排除中枢神经系统本身存在的器质性病变但对于POCD诊断的特异性较差,神经心理学检测可用于初步评估老年人的记忆和执行功能,通过语言、注意力、视知觉、词语记忆等不同方面来作出总体认知功能状况的估计,更全面而有效地达到诊断、研究的目的。

  MMSE在国外通常被作为评估术前认知的筛查工具,也是阿尔茨海默病的重要评价标准之一。它可以粗略地评估定向力、记忆力、注意力、计算力、语言功能、构图等功能,评分低于24分被认为是存在术前认知功能受损的情况,通常被排除出实验组。MMSE具有敏感性高、用时少、易操作的优点,被普遍接受,重测信度为0.80~0.99,施测者之间信度达0.95以上。虽简便易行但也存在着诸多不足,如受教育程度的影响大,文化程度较高者有可能出现假阴性结果,忽视了轻度认知损害,反之文化程度较低者可能存在对试题本身的理解和学习障碍,而出现假阳性结果。

  另外其着重于语言功能,非言语项目偏少,对大脑右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感。MMSE中对于时间空间定向力以及即刻记忆力的测试所占比例大,但有些POCD患者并不以这些为主要表现,所以用于实验初筛或者排除标准较为合适,而作为唯一量表就会有失偏颇。

  MoCA是在MMSE的基础上修改制定并在临床应用中不断修改而得到的用于筛查轻度认知功能损害(mildcognitiveimpairment,MCI)的量表工具,2006年引入我国。根据北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类,POCD属于轻度认知功能损害,理论上MoCA应适用于对POCD的评估。MoCA量表相较于复杂的专业量表而言只需10min就能完成,具有高效的人群筛查价值。

  不同的截值会影响诊断或入组的人群,有荟萃分析指出MoCA量表用于中国中老年人群轻度认知功能损害诊断时,25/26截值为最佳截值,此时灵敏度为0.96,特异度为0.83。可见作为筛查工具其具有很大价值。

  WAIS是以16岁以上的成年人为对象,进行的认知能力评估和个别施测的测评工具,是当今国际公认的已被广泛运用的个别智力测验量表,临床效度高、内容丰富,被多个领域广泛应用,而且心理学工作者常把它作为金标准对其他有关智力的测验方法进行效度检验,可见其在智能测试、智力评估上的重要地位。WAIS包括了10个核心分测验,涵盖了言语理解能力、知觉推理能力、工作记忆能力和加工速度能力,从多方面进行评估。但其耗时长,易使测试者不耐烦,影响测试效能。

  听觉性或视觉性言语学习测试在评估被测试者的即刻记忆能力、学习速度与技巧、延迟记忆力、抗干扰能力上具有较大优势,具体操作方法是在一定时间内多次用屏幕展示或者念出一列15个不相关的词语后,被测试者即刻重复,并尽可能地记住更多词语,评估其即时记忆力,此过程重复5遍。然后更换一组词语后再令其重复并记忆。20~30min之后要求被测试者回忆第1组词语,依据回忆的数量评估受试者延迟记忆力。但此测试受年龄、教育程度、性别、词语的陈述形式(如短时记忆任务受感官影响呈现听觉性优于视觉性)等方面影响。

  纸笔记忆筛选试验和字母消除试验,此类试验可以评估记忆和记忆时相功能。前者起源于Sternberg记忆力筛查试验,后被Brand&Jolles改进,具体测试方法为先为受试者展示一张有1~4个不同字母的纸张,5s后替换为一张混杂120个字母的纸张,令测试者在120个字母中划掉先前呈现的1~4个字母,记录用时及漏掉的次数。整个试验大约可以在5min之内完成,临床试验较为实用。字母消除试验是给被测试者一张写了多行字母的纸,随机消除某一个字母,类似于纸笔记忆筛选试验。这两种测试方法包含了对刺激物的编辑、提取、选择和执行功能,利于多方面评估记忆能力。

  连线试验A和B与概念转换试验用以评估被测试者注意力、运动速度、思维灵活性等。前者开始被用来评估军人整体素质,后来研究者将其用于评估脑认知功能损伤。其具体方法是在纸或电脑上按照一定顺序依此连接25个字符,全是数字者被称作连线,等);数字字母间隔者称为连线,B,等),记录用时及错误的个数。概念转换试验同连线试验类似。这类试验简单易行,在评估大脑注意力及加工速度方面具有显著优势,但亦受教育程度、年龄影响,同时也与测试者手指移动速度相关。Stroop字色干扰测试,反映受试者的抗干扰能力、执行能力。此测试具体将表示颜色的词语(如blue)加上不同或相同的字色(green),令被测试者说出词语字色的颜色(green),记录用时和出现错误的次数。

  执行功能是一种重要的高级认知加工过程,是为了实现一项特殊目标而将不同的认知加工过程灵活地整合起来协同操作的功能。其神经基础主要涉及额叶、扣带前回、皮质下结构、基底节、丘脑等部位。此测试可以较为方便、快捷地评估其功能,在临床中较为适用。数字字符替换试验主要评估集中力,其来源于WAIS。具体的试验内容为将不同数字代表不同的字符,给被测试者一定数量的数字并要求其在60s内正确转换为相应的字符,记录被测试者的正确率与个数。此项试验除评估集中力外,还能反映感知速度、分散注意力、联想记忆、视觉运动协调力等。字母数字转化测试与之类似。

  凹槽钉板测试用于测试受试者手部运动的敏捷性和手眼对于精细运动的协调性,用于判断双侧大脑半球的功能。具体做法为一个带有5行×5列凹槽的钉板,用优势手和非优势手分别将带有沟槽的钉子依次放入其中,记录时间。如果某些区域的脑白质损伤范围越大,凹槽钉板测试试验评分越高;有研究表明对于帕金森病患者此测试相对于运动功能更能反映认知能力。此试验的优点是不依赖言语,所以在不同语言习惯的国家可以通用。四箱试验用于判断反应力、操作的协调力。具体为在电脑屏幕上显示出4个盒子,其中一个会有1个黑色的圆圈,要求被测试者尽快地点击这个盒子,500ms后会进行第2次,需完成52次。记录完成用时及错误次数。

  测试方法诸多,如何组合以达到高效且全面的认知功能评估?测试选择与组合方面应考虑到以下内容:①评估多个认知领域,主要包括4部分,精神运动的速度与灵敏性、记忆力、注意力、执行功能;②测试的可靠性和敏感性;③量表完成所需用时;④学习效应对测试量表的影响程度;⑤量表的实用性;⑥完成量表所用耗材;⑦综合且均衡的制订一系列量表。目前虽然没有一种测试方法具有上述所有优点,但可以多种测试方法组合,取长补短。下面列举一些国际上较权威的实验室的诊断方法:对于非心脏手术患者的整体认知能力和长时程记忆认知变化的情况,国际POCD小组采用一套神经心理学量表对其进行评估。其中包括:①视觉性言语学习测试;②概念转换试验;③Stroop字色干扰试验;④纸笔筛选试验;⑤字母数字转换测试;⑥四箱试验。

  在心脏手术中的神经心理学测试中,常用量表大致包括了如下内容:①连线试验A和B;②凹槽钉板测试;③瑞氏听觉性言语测试;④数字字符替换测试评估注意力;⑤言语流利度测试。Jensen等采用如下组合:简易智力状态检测量表筛查、视觉性言语学习测试、概念转换试验、字色干扰试验、字母数字替换测试。MEdi等则采用:瑞氏听觉性言语学习测试、连线试验A和B、字符转换试验、言语流利度测试、凹槽钉板试验(优势和非优势手)。MAthew等采用:字符替换测试、简易智力状态检测量、言语流利度测试(动物类)、画钟测试、瑞氏听觉性言语学习测试。Pérez-Belmonte等采用:连线试验、字色干扰试验。记忆力测试、言语流利度测试、线段方位识别测试。

  Kadoi等则采用简易智力状态检测量表、听觉性或视觉性言语学习测试、连线试验A和B、字符转换试验、凹槽钉板试验进行评估。可见在不同国家,不同实验室采用的组合方式各不相同,但其核心大都如前所述。

  在精准高效的基础上,各个量表测试间互相补充,运用合适的统计学方法(如计算Z值、标准差指数等),尽可能消除学习效应、天花板效应和情绪因素等的影响,为POCD的诊断与研究提供依据。

  POCD的早期诊断具有重要意义,诊断主要依赖神经生理学测试辅以部分影像学检查,但是国际上尚没有统一诊断标准。不同的医院、不同的研究所,对POCD的诊断应用不同的量表和组合,受多种因素影响,缺乏准确性,增加了误诊、漏诊概率,并且可能过高估计了POCD的发生率。这不仅影响POCD患者的早期诊断和预后,也为POCD的研究带来了困扰,阻碍了其发病机制和防治靶点的研究进展。笔者认为有必要设计出一套评估全面、简便易操作、适用于不同类型手术术后的适用于国人的权威量表。从而为POCD的基础和临床研究带来方便。

  来源:郝亚楠,罗婷,吴安石.神经心理学测试在评价术后认知功能障碍中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,(5):463-467.

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