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MMSE)是精神状况搜检中最常用的一种量外-神经心理学

时间:2019-03-15来源:未知 作者:admin点击:
,POCD)是老年患者术后的一种常见并发症。而POCD的确切定义、临床研究方法和判定标准尚不统一,本文就此作一综述。POCD的定义POCD是指麻醉手术后患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍,同时伴有人格、社交能力和沟通技巧等社会活动能力的减退。 Rasmus

  ,POCD)是老年患者术后的一种常见并发症。而POCD的确切定义、临床研究方法和判定标准尚不统一,本文就此作一综述。POCD的定义POCD是指麻醉手术后患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍,同时伴有人格、社交能力和沟通技巧等社会活动能力的减退。

  Rasmussen等研究显示术后认知减退有3种类型:(1)谵妄:以意识水平改变或伴有思维紊乱的注意力障碍为特征,一般呈急性波动状态,持续数天。可采用CAM 谵妄评分评估其严重程度。POCD与之比较,通常没有明显的意识水平改变,仅为认知障碍。患者只有在术前和术后分别经过正规的神经心理学测试(neuropsychologicaltests,NPT)才能被判定是否为POCD;(2)早期认知功能障碍:即在术后数天,通过NPT 检测出的短期明显的认知减退。早期认知功能障碍与多种因素有关,包括手术及物等。有些文献将麻醉后最初几小时及几天的变化也称为“POCD”。但需要注意的是,这些测试前后有统计学意义的变化通常是短暂的,不会持续存在,在临床研究中不能与真正意义上的POCD相混淆;(3)真正意义上的POCD:一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的认知功能障碍,多持续数周、数月或更长时间。

  诊断POCD的方法包括面谈、问卷调查、精神状态检查和NPT。因前两者具有较强的主观性,不能反映实际认知功能,现很少在POCD的研究中使用。简易精神状态测试量表(mini-mentalstateexaminatlon,MMSE)是精神状态检查中最常用的一种量表,但过于简单,轻微的认知能力下降很难被检测出。在国际多中心POCD研究小组(ISPOCD)推荐方案中,MMSE仅作为入选对象的筛查量表,但在国内却被一些POCD临床研究所采用。目前国际公认的诊断方法为NPT,通过比较术前术后NPT的分值判定是否发生POCD。

  POCD的确切定义、术前与术后进行NP测试的时间、哪些测试指标发生多大程度的改变可判定POCD等问题尚无统一定论,这直接导致了临床POCD判定标准的不一致。多数研究者依据研究的内容和方法判定POCD。鉴于此,目前报道的POCD研究结果,如发生率和影响因素各不相同也就不难理解了。现阶段,ISPOCD 推荐在NP测试后使用“Z计分法”判定POCD。该方法在手术组外另设非手术正常对照组,在计算手术组Z值的同时把正常对照组的测试表现考虑在内。Z计分法:Z=患者术后较术前的变化值-非手术正常对照组变化值的均数/非手术正常对照组变化值的标准差。若以上各项NP测试中的两个及以上Z评分≥1.96或测试组合的总Z评分≥1.96,则认为发生POCD。

  NPT主要对多个认知域(cognitivedomain)作多项测试并进行评估,如记忆力、注意力、信息处理能力和问题解决能力等。NPT包括循迹连线测验(trailmakingtest)、数字符号测验(digitsymboltest)、词语学习测验(verballearningtest)等。将各项测试合并成一个特定的测试组合,将极大增加诊断POCD的几率。而NPT能否反映认知功能的真实变化还需考虑选用组合的合理性、首次测试与重复测试的时间间隔、学习的影响和统计标准及其阈值。

  目前研究POCD的NPT组合尚未统一,文献报道有上百种可选择的测试项目。理论上测试数目越多,所评估的认知域越全面。然而,完成覆盖多数认知域的测试耗时较长(约2.5h),且长时间的测试会使患者厌倦,增加出错率。此外,选择测试项目应考虑其敏感性和适宜性。当所选用的测试太简单或太困难,可能出现天花板效应(开始的测试结果极好而后无法再升高)或地板效应(开始的测试结果很差而后无法再下降),使得评估不准确。在相关专家共识中被推荐的测试组合含有:听觉词语学习测验(auditoryverballearningtest,AVLT)、循迹连线测验(trailmakingtest,TMT)、数字符号替换测试(digitsymbolsubstitutiontest,DSST)、限定的口语词汇联想测试(controlledoralwordassociationtest,COWAT)、钉板测验(优势与非优势手)(groovedpegboardtestdominant,GPTdandnondominantGPTnd)。

  多数研究行术前NPT,都是患者在医院接受术前教育或最后的体检前完成的。如果测试时间太接近手术日,患者对手术的焦虑会影响测试水平。约有60%~92%的患者在术前产生焦虑,导致术前测试结果比预期差,使术后认知功能损害不易被检出。重复测试时间的选择也尤为重要。POCD的发生率与术后时间段密切相关。如心脏手术后数周的发生率为30%~65%,3~6个月后约为10%~40%。Newman等建议术后测试应不早于术后7d,以避免与术后谵妄混淆,同时排除其他因素的干扰,如物的中枢作用。目前许多研究都集中在术后早期认知功能的变化上,其是否具有远期的临床意义还不能确定。Murkin等提出在患者状态稳定后,应再进行至少1次的神经心理学评估,而理想的时间应不早于术后3个月。两次及以上的随访测试使POCD的评估更加完整,但在重复测试中又不得不考虑学习因素带来的影响。通常因学习的影响,多数患者的认知能力在重复测试阶段得到提高。此时学习效应会使确定术后真正的认知下降变得困难。

  目前用于减轻此影响的方法有两种:(1)设立与试验组患者相匹配的对照组,使他们在相同时间点完成同样的测试,通过比较对照组前后测试水平的差异就能得到可预期的学习效应;(2)通过使用可以等效替代的认知测试表格来减轻学习效应产生的影响。

  对NPT的结果如何进行统计分析,将影响POCD的发生率和风险因素的判定。同一组患者采用同一种NPT时,其结果可因统计方法不同而有很大差别。

  (1)百分率法:该方法无需设立对照组,只需将同一患者各项测验的复测值与基础值比较,若在超过特定数目(通常为两项)的测试中都有超过一定百分率(通常为20%)的下降,则可诊断为POCD。该方法有较大的随意性,如百分率的阈值在不同的文献中有较大差别。

  (2)标准差法:标准差法是将每位患者术前测试得分与术后得分的下降值与该项测试的标准差比较,若有不少于两项或20%的术后测试得分的下降值≥该项测试的术前标准差,即可诊断为POCD。该方法未设与试验组匹配的对照组,故未排除学习效应、同期健康人群可能发生的认知减退等因素。此外,用于比较的标准差是患者术前测试得分的标准差,实际上反映的是该群体中不同个体间的变异性。若变异性小,则可能夸大POCD 的发生率,反之,则降低POCD的检出率。

  (3)因子分析法:不同的NPT能对不同的认知域进行评估,但一种测试涉及不止一个认知域,这样不同测试之间就存在认知域上的重叠。由此,一个认知域的损伤也就可能影响多个项目的测试结果。为了随时间动态评价认知功能,且把测试中变量冗余最小化,因子分析法被引入。该方法将初始高度相关的数个NPT通过数据的线个潜在的综合因子,而转变为几个独立的新变量。若有1个及以上新组合变量较基础值有不低于1个标准差的下降,则可诊断为POCD。该方法对于在一个测试项目低于阈值,但在其它项目表现出认知能力提高的患者分类还存在争议。目前采用该方法的研究相对较少。

  (4)可靠变量指数法(reliablechangeindex,RCI):该方法是上述POCD判定标准中所说的“Z计分法”,强调设置非手术正常对照组的重要性。RCI创建人Jacobson等研究显示由此得到的“Z值”可与正态分布表进行对映比较,因此能找出具有统计学意义的变化,即“可靠变量”。

  目前RCI法已广泛用于癫痫(epilepsy)、帕金森病(Parkinson’sdisease)、多发性硬化症(multiplesclerosis)、痴呆症(dementia)等疾病的神经心理学测试中,同时也越来越多地应用于POCD的研究,并被ISPOCD 所推荐。Lewis等分别采用百分率法、标准差法和RCI法来分析204名患者CABG 术后POCD 的发生率,结果显示RCI法较前两者有更高的灵敏度和更低的对照组假阳性率。因此,RCI法是目前POCD 研究中较为合理的统计方法。最近,Silbert等观察了300例老年髋关节置换患者术后POCD的发生率及其与术前发生认知功能下降(PreCI)的关系。他们分别在术前7d、术后7d、3个月和12个月对患者进行NPT,最后采用RCI法分析显示PreCI与术后POCD 发生有密切关系。此外,通过比较术后不同时点的发生率,显示随着时间的推移,大部分POCD患者认知功能有所改善。

  综上所述,POCD具体定义欠明晰、诊断方法存在差异、判定标准及统计方法仍有争议,导致不同POCD 研究结果的比较存有困难。虽然,ISPOCD推荐的RCI法是目前临床研究POCD的国际通行方法,但仍存在缺乏客观指标和临床实施复杂的缺陷。希望在未来不断的实践中,一种公认、标准、简便的检测方法和统计分析手段及客观的诊断指标能得以实现。

  来源:徐佳雯,钱燕宁. 术后认知功能神经心理学测试的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(6):617-619.

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